LA HISTORIA CLÍNICA

Cuando estudiaba la carrera de medicina, las ocasiones en que mis maestros me pedían elaborar una historia clínica resultaba un trabajo muy largo y tedioso. Significaba pasar horas con el paciente preguntándole cosas que en ese momento pensaba que eran bastante irrelevantes. Ahora que llevo una práctica profesional en Medicina Interna, he encontrado el infinito valor que tiene y la gran ayuda que es para lograr el diagnóstico de nuestros pacientes e incluso su tratamiento. Imagínate que todos los días, cada paciente que veas es un nuevo examen, pudiendo tener cualquier enfermedad. Lo que te preparará para enfrentar su enfermedad será una buena historia clínica, comprendida por un buen interrogatorio y examen físico. Pienso que el utilizarla como un trabajo para generar una calificación la menosprecia bastante.

Estructura de la Historia Clínica:

· Ficha de Identificación (F.I.)

· Antecedentes heredofamiliares (A.H.F.)

· Antecedentes personales no patológicos (A.P.N.P.)

· Antecedentes personales patológicos (A.P.P.)

· Antecedentes gineco-obstétricos (si aplica) (A.G.O.)

· Padecimiento actual (P.A.)

· Interrogatorio por aparatos y sistemas (I.P.A.S.)

· Examen Físico (E.F.)

· Laboratorios clínicos

· Gabinete

A continuación, te daré una breve explicación del impacto de cada uno de los elementos que componen la Historia Clínica:

Ficha de Identificación:

Su principal objetivo es el poder identificar al paciente. También nos ofrece información muy valiosa como su tipo sanguíneo (en caso de requerir transfusiones), sexo (algunas enfermedades son más frecuentes en hombres y otras en mujeres), edad (hay enfermedades que son más frecuentes en jóvenes y otras en pacientes de mayor edad), ocupación (existen enfermedades que se dan en ciertos entornos laborales, sobre todo las respiratorias).

Antecedentes heredofamiliares:

En este apartado buscarás la carga genética que tiene el paciente, es decir, si existe alguna predisposición a cierta enfermedad, como el antecedente de cáncer en la familia o enfermedades cardiovasculares a edad temprana.

Antecedentes personales no patológicos:

Este elemento es menospreciado y lamentablemente bastantes veces evitado por muchos. Aquí, podrás conocer el microambiente en el que se desarrolla tu paciente, es decir: donde y cómo vive, cual es su nivel sociocultural, si el lugar donde habita tiene una situación sanitaria apta para que se pueda mantener y fomentar la salud. Enfermedades como Tuberculosis se dan en pacientes con bajo nivel socioeconómico que viven en hacinamiento. Existen enfermedades transmitidas por vectores como la Rickettsiosis que se da en lugares en donde hay caninos con garrapatas infectadas. Las enfermedades dentales como la dentobacteriana predisponen a padecer infecciones como Endocarditis infecciosa. En fin, los A.P.N.P. son bastante útiles.

Antecedentes personales patológicos:

Existen para conocer cuál es el historial médico de nuestro paciente y estar enterados de cuáles son los medicamentos que toma.

Padecimiento actual:

Su propósito es conocer la causa por la cual nuestro paciente acude a consulta. Su estructura básica está constituida por un inicio, una evolución y el estado actual hasta que recibimos al paciente. Te aseguro que si sigues esta estructura, conseguirás todos los datos importantes para lograr el diagnóstico de tu paciente. Recuerda describir detalladamente cada síntoma (semiología) que refiera tu paciente, es pieza fundamental.

Interrogatorio por aparatos y sistemas:

Aquí ordenarás los síntomas que refiere tu paciente para orientar hacia qué aparato y sistema debes dirigir tu sospecha diagnóstica.

Examen Físico:

Aquí es donde demuestras tu habilidad clínica para revisar a un paciente. Te recomiendo que te formes un orden en como abordar a tu paciente, por ejemplo, yo lo hago iniciando por su estado mental y posteriormente cabeza y cuello, tórax anterior y posterior, abdomen y por último las extremidades. Existen infinidad de signos clínicos que puedes encontrar en libros de semiología médica para ampliar tu arsenal de conocimiento cuando te enfrentes al examen físico.

Laboratorios clínicos y gabinete:

Básicamente registrarás todos los laboratorios clínicos y estudios como radiografías, ultrasonidos o tomografías que tenga el paciente hasta el momento.